若者サポーター お申し込みフォーム(団体・教育機関)令和6年度

若者サポーターのお申し込みをご検討くださりありがとうございます。
以下のフォームに入力してご送信ください。
追って若者支援コンシェルジュ事務局より、メールまたはお電話にてご連絡いたします。

★利用規約をお読みください。(お申込みされる方は、利用規約に同意したものとみなします。)

★メール、FAXでも受け付けております。様式をダウンロードの上、お送りください。

  • メールの送り先:concierge@aisoho.jp
  • FAXの送り先:023-673-0703

 

教育機関の方は、依頼書およびお申込みフォームの「団体」を組織名に置き換えてご入力ください。
(会員数など該当しない項目は空白で構いません)

 

若者サポーターコーナートップ
個人の方

若者サポーター お申込みフォーム

■依頼者(団体)について
団体名必須
団体名フリガナ 必須
代表者役職必須
代表者氏名必須
団体の住所必須
団体の電話番号 - -
団体のFAX番号 - -
WEBサイト
会員数 単位:名
会員のうち40歳以下の人数 (必須) 単位:名
■依頼担当者(個人) ※若者サポーターと日程調整をする人
お名前 (必須)必須
お名前フリガナ (必須)必須
役職・所属
生年月 (必須)必須
年齢必須
性別 (必須)必須
お住いの市町村 (必須)必須
TEL (必須)必須 - -
E-MAIL (必須)必須 このメールアドレスに確認用メールが送信されます
■依頼内容
実施方法必須
分類必須
依頼の理由必須
依頼内容必須 ※できるだけ具体的にお書きください
実施場所
その他(電話に出られる時間、要望など何かありましたらお書きください)
スパム防止チェック
表示された5文字の数字を入力してください。